|
|
|
| Traumatic Wound Care นพ. สรนิต ศิลธรรม, พบ. GENERAL APPROACH หลักสำคัญที่สุด แพทย์ทุกคนควรนึกถึงไว้เสมอคือ ผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุทุกราย ให้ถือว่ามี MULTIPLE INJURIES จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าเป็นอุบัติเหตุภายนอกธรรมดา ไม่ว่าผู้ป่วยนั้นจะโดนมีดบาดมือ ก็ควรนึกถึงว่า บาดแผลนั้นอาจลึกลงไปถึงชั้นกล้ามเนื้อ ทำอันตรายต่อ tendon หรือ nerve ก็ได้ หรือผู้ป่วยที่ถูกรถชนมีบาดแผลถลอกที่หน้าท้องก็อาจมีภยันตรายต่ออวัยวะภายในได้ การห้ามเลือด เป็นสิ่งที่แพทย์ควรช่วยเหลือผู้ป่วยเป็นอันดับแรก วิธีที่เหมาะสมคือ การใช้ผ้าก๊อซ กดทับและพันบนบาดแผล (direct simple pressure and compression dressing) ส่วนการใช้ arterial clamp จับหลอดเลือดยังไม่มีความจำเป็น ยิ่งถ้าต้อง clamp ในลักษณะที่ไม่สามารถมอง structure ต่างๆ ได้ชัด ยิ่งจะเป็นอันตราย การทำ tournique ควรหลีกเลี่ยง เพราะจะทำให้อวัยวะส่วนปลายเกิดการขาดเลือดได้ การพูดคุยกับผู้ป่วย เพื่อเป็นการทำให้ผู้ป่วยลดความกังวลใจ ให้ความร่วมมือในการรักษา ควรอธิบายให้ผู้ป่วยรับรู้ว่าได้รับบาดแผลชนิดใด มีความรุนแรงเพียงใด และแพทย์จะให้การรักษาเช่นไร จากนั้นให้ผู้ป่วยนอนในท่าที่สบาย สะดวกที่สุด อาจจะเป็นท่านอนหงาย หรือท่าอย่างไรก็ได้ให้แพทย์สามารถให้การรักษาบาดแผลได้โดยง่าย ควรคลายเสื้อผ้าที่สวมให้เห็นแผลชัดเจน เครื่องประดับต่างๆ ควรถอดออกให้หมดโดยเฉพาะแหวนหรือนาฬิกา ให้ยาแก้ปวดเมื่อจำเป็น โดยทั่วไปถ้าแพทย์อธิบายได้ชัดเจน จะไม่ต้องใช้ยาแก้ปวดในเบื้องต้น ยาชาเฉพาะที่จะมีบทบาทมากกว่า ในการนี้ต้องไม่ลืมการดูแลญาติผู้ป่วยที่มาด้วย เพราะอาจตกใจจนเป็นลม และเกิดกลายเป็นคนป่วยเพิ่มขึ้นอีก การซักประวัติ ควรทำโดยละเอียดถี่ถ้วน ให้ครอบคลุมหัวข้อดังต่อไปนี้ - กลไกการเกิดอุบัติเหตุ - ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต - การใช้ยา - การแพ้ยา - การได้รับภูมิคุ้มกัน โดยเฉพาะ tetanus toxoid การตรวจร่างกาย อุณหภูมิของร่างกาย จะบ่งบอกถึงการติดเชื้อของแผล ชีพจรอาจบอกถึงปริมาณการเสียเลือด ณ ที่เกิดเหตุ นอกจากนี้การตรวจการทำงานของอวัยวะที่ใกล้เคียงกับตำแหน่งของบาดแผลจะบอกได้ว่า มีอวัยวะใดที่ได้รับภยันตรายด้วย ผู้ป่วยส่วนหนึ่งที่พบว่ามีบาดแผลหลายแห่งบนร่างกาย แพทย์ต้องไม่ลืมให้การรักษาทุกๆ แผล มีตำแหน่ง ๒ แห่งของร่างกายที่แพทย์มักละเลยการตรวจเสมอ คือ บริเวณหลัง และ perineum ผู้ป่วยเด็ก การให้การรักษาผู้ป่วยเด็กนับเป็นศิลปะประการหนึ่ง เพราะเด็กมักไม่ร่วมมือง่ายๆ แพทย์จำเป็นต้องมีผู้ป่วยต้องใจเย็น มีความรักเด็ก นึกเสมอว่าเป็นลูกหลานของเราไม่ใช้ความรุนแรง บาดแผลที่ใหญ่มาก อาจต้องให้ยาให้เด็กหลับ การเย็บแผลหรือทำหัตถการ ควรทำด้วยความรวดเร็วโดยผู้มีประสบการณ์ จะเหมาะสมกว่าที่ให้นักศึกษาแพทย์ปีต้นๆ ทำ โดยทั่วไปแล้วสมควรให้ผู้ปกครองรออยู่ภายนอกห้องจะเหมาะสมกว่า การบันทึกรายงาน มีความสำคัญมาก ประวัติ การตรวจร่างกาย และการรักษา (medical record) ต้องเขียนให้ละเอียด อ่านง่าย สามารถสืบค้นได้ภายหลัง นอกจากจะใช้เป็นเครื่องช่วยการรักษาแล้ว medical record สามารถนำไปเป็นหลักฐานทางกฎหมายได้ การบันทึกความรุนแรงของบาดแผล ตำแหน่งบนร่างกาย ข้างซ้ายหรือขวา จะมีผลต่อรูปคดีเป็นอย่างมาก ANESTHESIA การระงับความรู้สึกของผู้ป่วยนับเป็นศิลปที่สำคัญของแพทย์ การเลือกชนิดของยาชาและการบริหารยาให้เหมาะสมจะช่วยให้แพทย์ทำหัตถการได้สำเร็จโดยไม่มีผลแทรกซ้อน รวมทั้งผู้ป่วยไม่ได้รับความทุกข์ทรมานจากการรักษา Local anesthesia ยาชาเฉพาะที่ที่นิยมใช้ได้แก่ ๑. lidocaine 1 % (Xylocain) เป็นยาชาเฉพาะที่ที่นิยมใช้มากที่สุด ราคาถูกออกฤทธิ์เร็ว onset of action ประมาณ ๓-๕ นาที ดังนั้นแพทย์ควรให้เวลาสักครู่ ไม่ควรทำหัตถการทันที lidocaine จะออกฤทธิ์นานประมาณ ๑-๒ ชั่วโมง ปริมาณยาสูงสุดที่ร่างกายจะได้รับโดยไม่มีผลเสียคือ ๔.๕ mg./kg. นั่นคือ ในผู้ใหญ่น้ำหนักตัวปกติควรได้รับ lidocaine 1% ไม่เกิน 30 ml. ต่อการทำหัตถการแต่ละครั้ง การผสม adrenalin ในอัตรา 1 : 100000 หรือ 1 : 200000 ใน lidocaine มีจุดประสงค์เพื่อทำให้ยาออกฤทธิ์นานขึ้นและลดปริมาณเลือดออก อย่างไรก็ตามอาจมีผลเสียโดยทำให้แผลมีโอกาสเกิดการติดเชื้อง่ายขึ้น และแพทย์ไม่ควรใช้ยาชาชนิดผสม adrenaline นี้ในตำแหน่งของร่างกายที่จะรบกวนการไหลเวียนของกระแสเลือด เช่น นิ้วมือ นิ้วเท้า ติ่งหู ปลายจมูก และอวัยวะเพศชาย ๒. bupivicaine 0.25% (Marcain) ออกฤทธิ์ช้ากว่า lidocaine โดยมี onset of action ๖-๑๐ นาที แต่มีฤทธิ์อยู่ได้นานถึง ๓-๖ ซม. ปริมาณยาสูงสุดไม่ควรเกิน ๓ mg./kg. หรือ ๕๐ ml. ในผู้ใหญ่น้ำหนักตัวปกติ การฉีดยาชาเฉพาะที่ทุกครั้ง เมื่อ apply เข็มจนได้ตำแหน่งที่ต้องการแล้ว ควรทดลอง aspirate syringe ก่อน ถ้าปลายเข็มอยู่ในเส้นเลือด จะ aspirate ได้เลือด ต้องรีบเปลี่ยนตำแหน่ง ถ้า aspirate ไม่ได้เลือด จึงสามารถฉีดยาชาได้ ตำแหน่งที่เหมาะสมในการฉีดยาชา ควรฉีดยาชาในระหว่างชั้น dermis กับชั้น superficial fascia เพราะบริเวณนี้ เนื้อเยื่อค่อนข้างหลวม ไม่เหนียวมาก แทงเข็มได้สะดวก และยาชาจะเข้าถึงเส้นประสาทรับสัมผัสได้ง่าย ในกรณีที่มีบาดแผลเปิดที่ผิวหนัง ควรฉีดยาชาให้รอบแผลโดยวิธี field block ทำโดยปักเข็มตรงมุมด้านใดด้านหนึ่งของแผลผ่านผิวหนังปกติที่เช็ดด้วย antiseptic แล้ว ดันเข็มไปจนสุดขนานกับขอบแผล ทดลองดูดยากลับเพื่อให้แน่ใจว่า ปลายเข็มไม่ได้เข้าไปในเส้นเลือด จากนั้นดันยาชาออกไปช้าๆ ดึงเข็มถอนกลับมาในตำแหน่งใหม่และฉีดให้ยาชาออกไปอยู่ที่ใต้ผิวหนังต่อเนื่องกับตำแหน่งแรก ทำเช่นนี้จนครบรอบแผล การฉีดยาชาโดยปักเข็มผ่านในแผลที่ยังไม่ได้ทำความสะอาด เป็นสิ่งที่ไม่ควรปฏิบัติ เนื่องจากจะเป็นการนำเชื้อโรคเข้าไปในแผลโดยตรง ทำให้แผลอักเสบภายหลังได้ ยังมีการฉีดยาชาอีกแบบหนึ่งที่สามารถทำได้ไม่ยากนัก คือ การทำ nerve block ในกรณีนี้จะบริหารยาลึกลงไปรอบ ๆ เส้นประสาทขนาดใหญ่ ยาชาจะออกฤทธิ์ต่อ ทำให้ผิวหนังส่วนที่เส้นประสาทนั้น ๆ เลี้ยงอยู่ หมดความรู้สึก เส้นประสาทที่สามารถทำ nerve block ได้ คือ supraorbital nerve, supratrochlea nerve, infraorbital nerve, mental nerve, median nerve, ulnar nerve, radial nerve, sural and tibial nerve วิธีการโดยละเอียดจะไม่กล่าวถึงในที่นี้ WOUND CLEANSING wound cleansing เป็นการทำความสะอาดบาดแผลก่อนจะทำหัตถการ นับเป็นขั้นตอนสำคัญที่จะลดอัตราการติดเชื้อของบาดแผล นักศึกษาต้องจำไว้ว่า ไม่ว่าจะใช้ antibiotic หรือเทคนิคการเย็บแผลดีเลิศเลออย่างไร ก็ไม่สามารถทดแทน wound cleansing ได้ Povidone-iodine เป็นสารเคมีที่นิยมใช้มากในการทำความสะอาดแผล มีฤทธิ์ bactericidal ออกฤทธิ์ต่อ gram-positive gram-negative bacteria, fungus, virus มีรายงานว่า เป็นสารที่มีผลข้างเคียงต่อเนื้อเยื่อปกติน้อยกว่าสารเคมีชนิดอื่น แต่เมื่อผสมสาร detergent เพื่อใช้ povidone-iodine สำหรับฟอก จะมีผลเสียต่อเนื้อเยื่อปกติมากกว่า จึงไม่ควรใช้ฟอกในแผล ควรฟอกผิวหนังรอบ ๆ แผลเท่านั้น Chlorhexidine ออกฤทธิ์ดีต่อ gram-positive bacteria ส่วนผลต่อ gram-negative ไม่ดีเท่า povidone-iodine ตัว chlorhexidine เหมาะสำหรับใช้ฟอกมือก่อนทำหัตถการ แต่ก็สามารถใช้ทำความสะอาดบาดแผลได้ Hydrogen peroxide เป็นที่นิยมใช้ในระหว่างการทำความสะอาดแผล แต่ฤทธิ์ฆ่าเชื้อแบคทีเรียมีน้อยกว่า antiseptic ชนิดอื่น hydrogen peroxide จะแตกตัวง่ายเป็น oxygen และ water ซึ่งขบวนการนี้ทำให้เกิดฟอง จะสามารถทำความสะอาด สิ่งสกปรกหรือ blood clot ได้ง่าย Normal saline solution เป็นสารเคมีที่ดีที่สุด ใช้สำหรับ irrigate แผล ความเข้มข้นของ NSS จะเท่ากับความเข้มข้นของสารเคมีภายในเซล NSS จึงไม่ทำอันตรายต่อเซลที่ดี กลับเป็นการกระตุ้นให้ fibroblast เจริญเติบโตมากขึ้น แผลหายเร็วขึ้น ขั้นตอนสำคัญใน wound cleansing ๑. แพทย์ต้องฟอกมือให้สะอาด เสมือนหนึ่งการเข้าห้องผ่าตัด ๒. ป้องกันการสัมผัสเลือด ควรสวมเสื้อกาวน์สะอาด สวมหมวก ผูก mask ๓. การโกนขนหรือผมรอบแผล มีความจำเป็น เพราะเป็นต้นเหตุของการติดเชื้อได้ ยกเว้นกรณี คิ้วไม่ควรโกน จะทำให้ขาด landmark ระหว่างการเย็บแผล ๔. ให้ยาชาเฉพาะที่ก่อน ควรใช้ antiseptic เช็ดแล้วปักเข็มยาชาในบริเวณผิวหนังปกติ ทดสอบว่ายาชาออกฤทธิ์แล้วจึงเริ่มฟอกแผลได้ ๕. ให้ยาชาเฉพาะที่ก่อน ควรใช้ scrub ใส่ในผ้าก๊อซ 4 by 4 เริ่มฟอกจากขอบแผล ก่อนแล้วจึงวนออกห่างแผล (periphery cleansing technique) ไม่ควรให้ antiseptic เข้าไปในแผล เมื่อฟอกหมดแล้วให้ล้างออกด้วย NSS ๖. ใช้ NSS irrigate ภายในแผล วิธีการ irrigate ที่ดีที่สุดคือ การใส่ NSS ในเข็มฉีดยาขนาด ๒๐ ml. Irrigate ลงไปในแผลผ่าน needle # 18 ควรถือเข็มห่างแผลประมาณ ๑-๒ นิ้ว วิธีนี้จะทำให้ NSS มีความแรงเป็นแบบ jet ทำให้สิ่งสกปรกหรือแบคทีเรียหลุดกระเด็นออกไปได้ ปริมาณการใช้ NSS ควรใช้มากกว่า ๑๐๐ ml. แผลจึงจะสะอาดพอ ๗. เช็ดรอบแผลด้วย antiseptic อีกครั้งก่อนทำหัตถการ ปัจจัยที่มีผลต่อการหายของแผล แพทย์จำเป็นต้องทราบว่า มีสาเหตุอะไรบ้างที่ทำให้แผลหายช้า เมื่อแพทย์ให้การรักษาผู้ป่วยแพทย์จะได้ตัดสินใจถูกต้อง ปัจจัยดังกล่าวประกอบด้วยสิ่งต่าง ๆ ดังต่อไปนี้ Technical factors Anatomic factors Drugs Diseases inadequate preparation static skin tension corticosteroids advanced age excessive suture tension dynamic skin tension NSAID severe alcoholism reactive suture material pigmented skin penicillamine acute uremia local anesthesia oily skin cochicine DMs body region anticoagulants Ehler-Danlos syndrome antineoplastic ogents hypoxia severe amemia peripheral vascular dis. malnutrition CLOSURE THE WOUND ก่อนการตัดสินใจในการเย็บปิดแผล แพทย์ควรคำนึงถึงสิ่งต่าง ๆ ดังต่อไปนี้ TIMING OF CLOSURE ระยะเวลานับจากการเกิดอุบัติเหตุจมผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล เราเรียกว่า golden period ระยะเวลานี้มีความสำคัญ แผลทั่วไปถือหลักว่าไม่ควรเกิน ๖ ชั่วโมง แผลสกปรกที่เท้านับเพียง ๓ ชั่วโมง แผลที่ใบหน้าให้นานได้ถึง ๒๔ ชั่วโมง ผู้ป่วยที่มาถึงโรงพยาบาล ภายใน golden period เมื่อแพทย์ทำความสะอาดแผลได้ดีพอสมควรสามารถเย็บปิดได้ Primary Closure คือการเย็บปิดแผลภายหลังการทำความสะอาดเรียบร้อยแล้วโดยทันที มีการปนเปื้อนไม่มาก ไม่มีสิ่งแปลกปลอมฝังอยู่ การปิดแผลอาจใช้วิธีเย็บ ปิดด้วยเทป (steri strip) หรือ staple ก็ได้ Secondary Closure เป็นการรักษาแผลโดยการปล่อยให้หายเองโดยกลายเป็น granulation tissue และมี fibrosis ใช้กับแผลที่มี skin ischemia, ulceration, abscess, puncture wound, animal bite แผลที่ปล่อยให้หายโดยวิธีนี้ภายหลังอาจมี wound contraction ได้ Delayed primary Closure แผลที่ได้รับการทำความสะอาดแล้ว แต่ไม่แน่ใจว่าจะสามารถป้องกันการติดเชื้อได้หรือไม่ หรือแผลที่เกิดขึ้นก่อนมาโรงพยาบาลเกิน golden period แพทย์ไม่สามารถแน่ใจได้ว่า ถ้าเย็บปิดแผลแล้ว อาจจะเกิด local infection ได้ จึงจำเป็นต้องทำความสะอาดล้างสิ่งสกปรกออกให้มากที่สุด และเปิดแผลไว้ นัดผู้ป่วยมาทำแผลทุกวัน จนแน่ใจว่าไม่มี infection จึงนำมาเย็บปิด มีการศึกษาพบว่า ถ้าเปิดทำแผลภายใน ๔-๕ วัน อัตราการติดเชื้อของแผลไม่ถึง ๕ % ซึ่งส่วนใหญ่แล้ว แพทย์มักจะเย็บปิดในวันที่ ๔ WOUND EXPLORATION ควรนึกถึง structures ภายใต้แผลไว้เสมอว่าได้รับการบาดเจ็บร่วมด้วยหรือไม่ บาดแผลบริเวณมือ หรือขา ควรตรวจการทำงานของ tendon, nerve, artery ถ้ามีความผิดปกติให้สงสัย และทำการ explore แผล เพื่อซ่อมแซมทันที การซ่อมแซม structures เหล่านี้ ถ้าทำในระยะแรกของการบาดเจ็บ ผลการรักษาจะออกมาดี การบาดเจ็บบางประเภท ต้องคำนึงถึงสิ่งแปลกปลอม (foreign body) ที่มักฝังอยู่ในแผล ถ้าไม่ได้รับการนำออกมา สิ่งแปลกปลอมจะเป็นบ่อเกิดของ infection ในภายหลัง การแหวกแผลเพื่อตรวจสอบความคิดดังกล่าว ควรทำเมื่อห้ามเลือดได้ดีพอ สมควรแล้ว ควรมี retractor ดึงรั้งเปิดขอบแผลให้เห็นชัดเจน ถ้าไม่ชัดเราสามารถกรีดผิวหนัง เปิดปากแผลให้กว้างขึ้นได้ การแหวกภายในแผลด้วย arterial forceps ควรแทรกในแนวของ tendon หรือเส้นเลือด ไม่ควรแหวกจนเลยเข้าไปในอวัยวะที่สำคัญ เช่น เข้าไปลึกจนทะลุ capsule ของ joint หรือบาดแผลที่หน้าท้องไม่ควรแหวกจนทะลุชั้น peritoneum จะทำให้มีอาการแทรกซ้อนตามมา HEMOSTASIS เป็นขั้นตอนสำคัญที่จะช่วยให้แพทย์สามารถมองเห็นบริเวณที่จะทำหัตถการได้ง่าย ถ้าแพทย์ห้ามเลือดไม่สนิท จะมีผลตามมาด้วยเรื่องการมีเลือดคั่งในแผล (hematoma) ซึ่งเป็นบ่อเกิดของการติดเชื้อได้ วิธีที่ง่ายที่สุด คือการใช้ก๊อซ 4x4 กดทับบริเวณแผลนาน 10 นาทีเลือดจะหยุดได้ ส่วนการใช้จี้ไฟฟ้า จี้ตรงจุดเลือดออกสามารถทำได้เป็นจุด ๆ ไป การใช้ arterial clamp จับเส้นเลือดแล้วผูก นับเป็นวิธีที่แน่นอนที่สุด โดยใช้ silk หรืออ nylon เบอร์ 3/0 ผูกให้แน่น ตัดไหมให้ชิดปม ไม่ควรใช้วิธี blind clamp คือการ apply clamp ในบริเวณที่เลือดออกมากโดยไม่เห็นจุดเลือดออกชัด เพราะไม่สามารถระมัดระวังได้ว่าจะทำอันตราย structure ที่สำคัญหรือไม่ การใช้ tourniquet สามารถทำได้ด้วยความระมัดระวัง บริเวณนิ้วมือ ให้ใช้ penrose drain พันรอบนิ้วดึงให้ตึงและ clamp จน penrose แน่นติดผิวหนัง หรือใช้ยางหนังสติ๊กสะอาด พันรอบจนกระชับ การห้ามเลือดที่นิ้วแบบนี้ให้เวลาทำหัตถการได้ถึง 30 นาที จึงคลายออก เมื่อใช้ tourniquet ที่บริเวณขา ควรใช้ pressure ประมาณ 350 mmHg ส่วนบริเวณแขน ให้ใช้เพียง 250 mmHg เท่านั้น และสามารถพันได้นานไม่เกิน 45 นาที ควรสังเกต ลักษณะของอวัยวะส่วนปลาย ดูจากสีผิว การทำงานของเส้นประสาท ถ้าไม่แน่ใจว่าจะมีอันตราย ควร off tourniquet ทันที DEBRIDEMENT เป็นการตัดเนื้อตายและสิ่งแปลกปลอมออกจากแผล จะช่วยให้แผลหายดี การสังเกตเนื้อตายดูจากสีที่คล้ำกว่าปกติ ซีดหรือไม่มีเลือดออก ถ้าเป็นกล้ามเนื้อก็จะไม่มีการกระตุกเมื่อกระตุ้นด้วยปากคีบ (forceps) หรือจี้ไฟฟ้าส่วนที่เป็นไขมัน มักมีเลือดมาเลี้ยงน้อย มีโอกาสตายได้ง่าย ควรตัดออกให้เพียงพอ ผิวหนังขอบแผล เป็นส่วนที่ชอกช้ำจากการบาดเจ็บจะเป็นส่วนที่อักเสบง่าย แพทย์ควรตัดขอบแผลออกประมาณ ๑-๒ mm. จะทำให้ขอบแผลสะอาดและเป็นเส้นตรง สามารถเย็บปิดได้เรียบร้อย การตัดขอบแผล จะใช้กรรไกรหรือใบมีดก็ได้ การเย็บแผล การเย็บแผลโดยใช้ suture material ชนิดต่างๆ และ technique การเย็บจะไม่ขอกล่าวในที่นี้ แพทย์จะเรียนรู้ได้จากบทเรียนอื่น อย่างไรก็ตามจะขอกล่าวเน้นให้ทราบถึง หลักการสำคัญที่แพทย์ต้องคำนึงถึงในระหว่างการเย็บแผล 1. Layer matching แพทย์ต้องเย็บชั้นต่าง ๆ เข้าด้วยกันตามความลึก นับตั้งแต่ ชั้นกล้ามเนื้อ ชั้นไขมันและ subcutaneous tissue ชั้น dermis และชั้น epidermis เป็นชั้นนอกสุด การเย็บตามลำดับชั้นช่วยให้แผลหายดี สวยงาม 2. Wound edge eversion ในกระบวนการหายของบาดแผล (wound healing) จะมีขั้นตอนการ remodeling ทำให้มีการยุบตัวลงของผิวหนัง ดังนั้นขณะเย็บแผล ควรเย็บให้ขอบแผลนูนขึ้นมาจากปกติเล็กน้อยเมื่อแผลหาย ผิวหนังจะเรียบเป็นปกติ สวยงาม แต่ถ้าเย็บแผลแล้วผิวหนังเสมอกัน เมื่อหาย ผิวหนังจะยุบตัวลงไป 3. Wound tension การนำผิวหนังเข้ามาชิดกันด้วย suture material ถ้าทำโดยแรงดึงรั้งที่มากกว่าย่อมมีผลให้เลือดมาเลี้ยงผิวหนังลดลง ผิวหนังอาจจะตาย หรือมีผลทำให้เกิดแผลเป็นมากกว่าปกติ การที่จะลดแรงดึงรั้งดังกล่าวสามารถทำได้โดย - wound undermine เป็นการแยกชั้น dermis and superficial fascia ออกจากชั้นไขมัน มีผลทำให้สามารถดึงผิวหนังเข้ามาเย็บติดง่ายขึ้น - การเย็บชั้น subcutaneous tissue ก่อน จะมีผลทำให้ tension ที่ชั้น epidermis ลดลง - การเย็บโดยวาง suture material ให้ถี่มากขึ้น จะลด tension ได้มาก 4. reduce dead space ถ้าการเย็บแผลแล้วทำให้เกิดช่องว่างในส่วนลึกของแผล ผลที่ตามมาคือการมี hematoma ขังอยู่ ทำให้แผลหายช้าและเกิดการติดเชื้อได้ง่าย การลด dead space ทำได้โดย - ในกรณีแผลไม่ลึกมากนัก ควรตักเข็มให้ลึกกว่าก้นแผล - ในกรณีแผลลึกมาก ให้เย็บชั้น subcutaneous tissue ก่อน DRAIN การใส่ท่อระบายเพื่อนำเลือดหรือหนองที่ตกค้างอยู่ออกให้หมด มีทั้งข้อดีและข้อเสีย drain จะเป็นตัวทำให้เกิดโพรงภายในแผล เป็นช่องทางให้เชื้อโรคเข้าแผลได้ง่าย ดังนั้นในแผลที่ไม่ยุ่งยาก การห้ามเลือดให้แห้งสนิทโดยไม่ต้องใส่ drain จะเป็นวิธีที่เหมาะสม ในกรณีที่ต้องใส่ drain แนะนำให้ใช้ vacuum drain สำหรับแผลที่ปิดสนิท ไม่มี space หลงเหลือ หรือใช้ penrose drain สำหรับแผลที่เล็กกว่าและมี space เหลืออยู่บ้าง บาดแผลรูทะลุ (puncture wound) พบบ่อยบริเวณเท้า มักเกิดจากของแหลมทิ่มตา บาดแผลดูเล็กน้อยแต่มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ง่าย พบว่าเกิด cellulitis ได้ถึง 15% จากเชื้อ Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa การให้การรักษาเบื้องต้น จึงสำคัญมาก จำเป็นต้องเปิดปากแผลให้กว้างเพื่อค้นหาสิ่งแปลกปลอมและนำออกให้หมด และเป็นการเปลี่ยนสภาวะไร้ออกซิเจนในแผลเป็นสภาวะออกซิเจน จะทำให้เชื้อ anaerobe ไม่สามารถดำรงชีวิตได้ บาดแผลถลอก (Abrasion wound) มีลักษณะคล้ายแผล burn เพราะผิวหนังส่วน epidermis และ dermis หายไป มักมีสิ่งสกปรกฝังอยู่ได้ง่าย ผู้ป่วยมีอาการปวดแผลมาก การรักษาจึงต้องทำอย่างนุ่มนวล ต้องล้างสิ่งสกปรกออกให้หมด โดยใช้น้ำล้างมากๆ อุปกรณ์สำคัญที่นำมาใช้ปิดแผลชนิดนี้ ควรเป็นสิ่งที่ลอกออกจากแผลได้ง่าย ไม่เจ็บปวด (non adhesive) ได้แก่ อุปกรณ์จำพวก Sofra tullae, Siriraj tullae, Adaptic, Bactrigras นิยมใช้เพราะมีสารหล่อลื่น ทำให้ผ้าก๊อซไม่ติดแผลลอกเปลี่ยนทำแผลง่าย นอกจากนี้ แพทย์บางท่านอาจใช้ topical antibiotic ทาบนแผล abrasion นั้น จะช่วยป้องกันการติดเชื้อได้ เช่น Neomycin, Gentamycin cream เมื่อปิดแผลแล้วไม่จำเป็นต้องทำแผลทุกวัน อาจทำวันเว้นวัน หรือเว้นสองวันก็ได้ ถ้าไม่มี infection แผลจะค่อย ๆ แห้งไปเอง บาดแผลถูกสัตว์กัด (Animal bite) บาดแผลชนิดนี้มีลักษณะที่ต่างจากบาดแผลชนิดอื่น เพราะมีโอกาสเกิดการติดเชื้อได้ง่าย น้ำลายของสัตว์เต็มไปด้วยเชื้อโรคสารพัดชนิด พบได้ทั้ง gram positive และ gram negative bacteria รวมทั้ง anaerobe ด้วยน้ำลายมนุษย์นับได้ว่ามีเชื้อโรค มากกว่าสัตว์ชนิดอื่น การให้การรักษาควรคำนึงถึงหลัก 4 ประการ 1. Cosmetic 2. Prevent local infection ทำได้โดยการทำ wound cleansing ให้พอเพียงแล้วเปิดทำแผลเป็นแบบ delayed primary suture ทำแผลทุกวันจนแน่ใจว่าไม่มีการติดเชื้อแล้ว จึงเย็บปิดแผล ยกเว้นในกรณีบาดแผลที่ใบหน้าที่เกิดอุบัติเหตุมาไม่เกิน ๖ ชั่วโมง สามารถเย็บปิดได้ แม้บาดแผลที่ฉีกขาดมาก หรือมีเลือดออกมาก อาจจำเป็น ต้องเย็บผิวหนังเข้าหากันไว้ก่อน บาดแผลที่เท้าและมือ นับเป็นส่วนที่เกิดการติดเชื้อได้ง่ายที่สุด ใบหน้าเป็นส่วนที่ติดเชื้อยาก เพราะมีโลหิตไหลเวียนมากกว่า บาดแผลที่เป็นรูลึก (puncture wound) มีโอกาสจะติดเชื้อง่าย บาดแผลจากแมวกัด มีโอกาสติดเชื้อได้ง่ายกว่าสุนัขกัด แต่ถ้าคนกัด จะติดเชื้อง่ายที่สุด 3. Tetanus prophylactic 4. Rabies prophylactic ต้องนึกถึงไว้เสมอ เพราะเชื้อ Rabies จะเข้าสู่ร่างกายได้โดยการสัมผัสน้ำลายของสัตว์กับ mucosa ที่ดี หรือ skin ที่ฉีกขาดเท่านั้น ผู้ป่วยที่มีบาดแผลถูกสัตว์กัด ต้องได้รับ antibiotic ทุกราย ปัญหาการเย็บแผลที่พบบ่อย บาดแผลที่มีลักษณะเป็น flap แผลที่เป็น flap มีลักษณะต่างจากบาดแผลแบบอื่น ผิวหนังส่วนที่เป็น flap มีโอกาส ขาดเลือดได้ง่าย การเย็บจึงควรจับต้อง flap ให้ชอกช้ำน้อยที่สุด ควรเย็บโดยให้ suture ผ่านเฉพาะ subcutaneous tissue ในด้าน flap ส่วนด้านผิวหนังปกติก็เย็บ ตามธรรมดา บาดแผลที่เป็นแฉกหรือมุม ผิวหนังส่วนที่เป็นมุมมีโอกาสขาดเลือดได้เช่นกัน ควรใช้วิธีการที่เรียกว่า half-buried horizontal metress suture บาดแผลฉีกขาดเป็นเส้นขนาน พบได้บ่อยบริเวณท้องแขน เกิดจากการกรีดตัวเอง ควรใช้วิธีการเย็บ แบบ horizontal metress บาดแผลที่ตา ตาเป็นอวัยวะที่บอบบางมาก เปลือกตาทั้งด้านบนและด้านล่าง มีส่วนประกอบที่ละเอียดอ่อน ควรใช้ suture material ที่เล็กขนาด 8/0 หรืออเล็กกว่า ควรระวัง กล้ามเนื้อ levator palpebrae ในเปลือกตาบน ระวังการทำอันตรายต่อ lacrimal apparatus ในบริเวณด้านข้างของจมูก บาดแผลที่ใบหู สิ่งสำคัญที่สุดคือการรักษา cartilage ของหูให้คงรูปอยู่ได้ ถ้าแผลฉีกขาดจนถึง cartilage ให้เย็บผิวหนังปิดเพื่อคลุม cartilage ให้ได้ การเย็บผ่าน cartilage อาจทำให้ขาดเลือดไปเลี้ยง และ cartilage ตายได้ บาดแผลที่ริมฝีปาก ต้องเย็บให้ครบ 3 ชั้น คือ ชั้นผิวหนัง ชั้น orbicularis oris และชั้น mucosa ควรเริ่มต้นเย็บจากขอบริมฝีปากก่อน (vermilion border) เพื่อเป็น landmark จากนั้นจึงค่อยเย็บในแนวอื่น จะทำให้ขอบริมฝีปากตรงเป็นปกติ บาดแผลในช่องปาก ช่องปากควรได้รับการตรวจอย่างละเอียดทุกครั้ง น้ำลายในปากเป็นแหล่งอาศัย ของแบคทีเรียหลายสิบชนิด ถ้าเหงือกหรือ mucosa ขาด บาดแผลในปากจะหายยาก ยิ่งถ้ามีการแตกหักของกระดูก mandible ในบริเวณนั้น ทำให้เกิด osteomyelitis ได้ง่าย ผู้เขียนแนะนำให้ใช้ suture material ในรูป nylon จะพบว่าแผลจะสะอาดและหายได้ง่ายกว่า บาดแผลที่มือ มือเป็นอวัยวะที่ซับซ้อน ประกอบด้วย structures เล็ก ๆ มากมาย ยากต่อการให้การรักษา ก่อนจะเริ่มให้การรักษาที่มือ ต้องตรวจการทำงานของมือให้ครบทุกระบบก่อน เพื่อวินิจฉัยให้ได้ว่ามีส่วนใดที่ได้รับอันตรายบ้าง ทั้ง tendon, nerve หรือ bones การรักษาต้องแก้ปัญหาให้ผู้ป่วยให้ครบมิฉะนั้น ผู้ป่วยจะไม่สามารถใช้มือได้เหมือนเดิม ซึ่งจะขอไม่กล่าว รายละเอียด ณ ที่นี้ หลักการป้องกันโรคบาดทะยักและการป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า ให้ศึกษาจาก OPD เพื่อจะได้ update หลักการที่ทันสมัย WOUND DRESSING AND FOLLOW UP CARE หลักการสำคัญของการปิดแผล คือ ๑. ทำให้แผลสะอาดอยู่เสมอ ไม่ให้เกิดการติดเชื้อ ๒. ช่วยให้ wound healing ดำเนินไปด้วยดี ชั้นในสุดชิดกับแผล ต้องมีคุณสมบัติ non-adherent dressing ที่ใช้ควรเป็นจำพวก sofra tullae หรือ adaptic พวกนี้จะไม่ติดแผลเวลาลอก ทำให้ไม่ทำลาย epithelium แพทย์อาจใช้ Neosporin cream ทาแผลเพื่อเร่ง epithelialization และป้องกันการติดเชื้อ ชั้นกลางเป็นชั้น protection โดยการใช้ผ้าก๊อซปิดทับป้องกัน contamination ความหนาของก๊อซขึ้นอยู่กับ ปริมาณ exudate ที่จะซึมออกมาจากแผล ชั้นนอกเป็นชั้น immobilization เพื่อให้บริเวณที่ได้รับบาดเจ็บได้พักไม่เกิด แรงดึงรั้ง ซึ่งจะทำให้รอยเย็บแยกออก มักใช้ bandage หรืออ conform พันให้แน่น ถ้าแผลอยู่บริเวณข้อต่อ การ splint เป็นสิ่งจำเป็น ชั้นนอกสุดควรพันหรือปิด ปลาสเตอร์ให้เรียบร้อย ดูงามตา แสดงว่าแพทย์ได้รับการฝึกฝนมาเป็นอย่างดี การปิดแผลตามส่วนต่าง ๆ ของร่างกายมีข้อสังเกตดังนี้ มือหรือขา ระวังอย่าพัน bandage แน่นเกินไป จะทำให้ส่วน ปลายขาดเลือด และบวมได้ ไม่ควรพันทับใบหู จะทำให้เกิด ischemic necrosis ต่อ ใบหู หรือกระดูกอ่อนได้ ถ้าจำเป็นต้องปิดแผลทับใบหู ให้ใช้สำลีใส่ไว้ในรูหูและใช้ก๊อซรองหลังหูด้วย ใบหน้า โดยทั่วไปแล้วไม่จำเป็นต้องปิดแผล สามารถใช้ antibacterial ointment ทาบาง ๆ ได้ เช่น neosporin cream, Bactroban, Gentamycin cream, Kemicetine ointment หรือ Pulvo พ่นก็ได้ มือและเท้า ถ้าพันแผลต้องใช้ก๊อซวางแยกระหว่างนิ้วด้วย การปิดทับตา ควรใช้ eye pad และควรป้ายตาด้วย eye ointment ด้วย อุปกรณ์การปิดแผลแบบใหม่ได้แก่ Steristrip, Leukostrip, Tegaderm, หรือ Opsite จะนำมาใช้ในกรณีแผลเล็ก สะอาด สามารถปิดแผลไว้เลยหลาย ๆ วัน หรือจนกว่าแผลจะติดดี อุปกรณ์เหล่านี้ยังคงต้องระมัดระวังมิให้น้ำเข้า ไม่ควรใช้บนส่วนที่อับชื้น จะทำให้แผลอักเสบได้ง่าย Analgesia อาการเจ็บปวดของผู้ป่วย เป็นสิ่งที่แพทย์ต้องคำนึงถึง โดยทั่วไป แผล laceration ที่ไม่รุนแรง ผู้ป่วยจะทนได้มากกว่าแผล abrasion หรือ burn ยาแก้ปวดที่นิยมใช้ได้แก่ paracetamol, aspirin, NSAID บางชนิด ถ้าต้องการฤทธิ์ที่แรงมากขึ้น อาจใช้ codeine, morphine หรือ morphine derivative drug ก็ได้ ต้องไม่ลืมว่า คำแนะนำให้ผู้ป่วยยกส่วนที่มีแผลให้สูง การประคบเย็น การ immobilization จะช่วยเสริมฤทธิ์ยาแก้ปวดด้วย โดยปกติแล้วอาการปวดแผล ควรจะดีขึ้นภายใน ๑-๒ วัน หลังจากนั้นแล้ว ถ้ายังมีอาการปวดอยู่หรือปวดมากขึ้น อาจเป็นลักษณะของ wound infection ควรแนะนำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ Antibiotic prophylaxis มีการศึกษามากมายที่แสดงว่า บาดแผลฉีกขาดขนาดเล็ก ไม่จำเป็นต้องได้รับ antibiotic และถ้าผู้ป่วยได้รับ antibiotic หลังจาก injury แล้ว 3 ชั่วโมง จะไม่สามารถป้องกันการติดเชื้อได้ ต่อไปนี้เป็นแนวทางในการพิจารณา เพื่อให้ oral antibiotic บาดแผลเป็นมานานกว่า ๘ ชั่วโมง บาดแผลที่ใบหน้าเป็นมานานกว่า ๒๔ ชั่วโมง ทั้งนี้ต้องพิจารณาจาก ความลึก ความกว้าง และ contamination ด้วย กลไกการเกิดบาดเจ็บเป็นแบบ crush หรืออ compression บาดแผลสกปรกที่ต้องการ extensive cleansing and debridement บาดแผลต่อ กระดูกอ่อนของหู จมูก เข้าข้อต่อ เส้นเอ็น หรืออกระดูก ผู้ป่วยที่มีโรค valvular heart ผู้ป่วยที่มีระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง เช่น เบาหวาน AIDS หรือได้รับยากดภูมิคุ้มกัน antibiotic ควรมีฤทธิ์ต่อ gram positive bacteria เป็นหลัก penicillin หรืออ dicloxacilin ก็เพียงพอ ในบางกรณีที่ต้องการให้ยาออกฤทธิ์คุมเชื้อ gram negative ด้วย อาจใช้ 1st generation cephalosporin เช่น Keflex Duricef เป็นต้น ในรายแพ้ penicillin ควรใช้ erythromycin หรือ ciprofloxacin การให้ยาเพื่อ prophylaxis ควรให้เพียง ๓-๕ วันก็พอ คำแนะนำที่จำเป็น ๑. การดูแลบาดแผล ผู้ป่วยควรจำหลัก ๓ ประการ protection ระวังอย่าให้แผลถูกกระแทก หรือถูกกดทับ elevation ในกรณีแผลที่แขน ขา อย่าห้อยต่ำ จะทำให้ส่วนปลายบวมจาก lymphatic stasis cleanliness แผลต้องสะอาดเสมอ แม้ว่ามีการศึกษาแสดงให้เห็นว่า ภายหลัง ๒๔ ชั่วโมงจากการเย็บแผล ผู้ป่วยสามารถอาบน้ำโดยไม่แช่ในอ่างได้ แต่ควรแนะนำให้ผู้ป่วยรักษาบริเวณแผลให้แห้งไว้เสมอจะปลอดภัยกว่า ๒. การเปลี่ยน dressing ในกรณีบาดแผลไม่รุนแรง สามารถปิดแผลไว้ได้นาน ๗ วันจนกว่าจะถึงกำหนดตัดไหม แต่บาดแผลที่มีโอกาสติดเชื้อสูง เช่น บาดแผลที่มือ เท้า บาดแผลสัตว์กัด หรือให้จำได้ง่ายคือบาดแผลที่ต้องได้รับ prophylaxis antibiotic ควรนัดเปิดแผลดูภายใน ๔๘ ชั่วโมง บาดแผลทั่วไปถ้าไม่มีการอักเสบใน ๓-๕ วันแล้ว แสดงว่าผิวหนังสามารถหายเป็นปกติได้ดี ๓. สังเกตลักษณะของการติดเชื้อ ที่สำคัญได้แก่ TOP sign T temperature มีไข้ขึ้น, O odor มีกลิ่นเหมือนจากแผล, P pain อาการปวดไม่ลดลง นอกจากนี้ควรสังเกต สีผิวจะเป็นสีแดง กดเจ็บ บวม ต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียงโต หรืออมีหนองไหลจากแผล ๔. กำหนดนัด เพื่อมาเปลี่ยนผ้าปิดแผล มาตัดไหม ให้ tetanus หรือวัคซีนป้องกันพิษสุนัขบ้า กำหนดการตัดไหม แผลที่ผิวหนัง ผู้ใหญ่ (วัน)เด็ก (วัน)ศีรษะ๖-๘๕-๗หนังตา๓-๕๓-๕หู๔-๕๓-๕จมูก๓-๕๓-๕ริมฝีปาก๔-๕๓-๕ใบหน้า๓-๕๓-๕หน้าอก ท้อง๘-๑๐๖-๘หลัง๑๒-๑๔๑๐-๑๒ต้นแขน๘-๑๐๖-๘มือ๘-๑๐๖-๘ปลายนิ้ว๑๐-๑๒๘-๑๐ข้อ ด้าน extensor๑๐-๑๔๘-๑๐ข้อ ด้าน flexor๘-๑๐๖-๘เท้า๑๐-๑๒๖-๘อวัยวะเพศ๗-๑๐๖-๘ การให้การดูแลรักษาผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บ (traumatic wound care) ที่ดี จะช่วยให้ผู้ป่วยหายเร็วไม่มีอาการแทรกซ้อน ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติงานได้ตามปกติ&nbs |
http://www.google.com |
|
โดย: งาน: งานห้องสมุด อ้างอิงแผนงาน : - อ้างอิงโครงการ : - แหล่งที่มา: http://www.mahidol.ac.th/~sisst/sn/trauma.htm |
| Vote | |
| เป็นประโยชน์ต่อผู้โพสต์เอง | ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ |
| เป็นประโยชน์ต่อฉัน | ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ |
| เป็นประโยชน์ต่อผู้ปกครอง | ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ |
| เป็นประโยชน์ต่อนักเรียน | ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ |
| มีประโยชน์ต่อทุกคน | ☆ ☆ ☆ ☆ ☆ |
 |
 |
